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Nome do(a) funcionário(a)*
RG do(a) funcionário(a)*
Data da Admissão*
Data Desligamento*
Último Cargo*
Dias de Trabalho* de a(o)s
Horario de Trabalho* Das as Horas
Nome do Empregador/Empresa*
Endereço da Empresa*
Bairro da Empresa*
Município da empresa*
Estado*
Identificação da Empresa*
Data da Declaração*
Nome do Declarante*
Cargo do Declarante*